SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH / SURAT JEJAKA

SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                         :  ......................

Bin/Binti                    :  ......................         

NIK                            :  ..........................

Tempat / Tgl. Lahir    :  ....................

Agama                        : ........................

Alamat                        :  ........................................        

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saya sampai dengan saat ini masih JEJAKA benar-benar belum pernah menikah dengan siapapun dan dimanapun menurut perundang-undangan yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rokhani atas dasar kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pernikahan dengan seorang perempuan :

Nama                          :  RESTI HIDAYAH

Bin/Binti                     :  DADANG

NIK                            :  ............................

Tempat / Tgl. Lahir     :  Ciamis, 01-01-1999

Agama                        :  Islam

Alamat                        :  ........................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari ternyata tidak benar, maka saya berani bertanggungjawab dan bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang dan hukum yang berlaku.

Mengetahui,	............., 19 September 2018
Kepala Desa ............	Yang Menyatakan
...........................	MATRAI 6000      .............................
Saksi-saksi
1.      ............... 2.      ...................	........................................................... ............................................................