Surat Keterangan Nikih Siri

Logo pemkab

PEMERINTAH KABUPATEN …………

KECAMATAN ……………..

DESA ………………….

SURAT KETERANGAN MENIKAH

Nomor : 474.2/138/TDG/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……… Kecamatan ……….Kabupaten ………….. menerangkan bahwa :

N   a   m    a                  : ……………….

Tempat/Tanggal Lahir  : ……………….

Janis Kelamin               : ……………….

Agama                           : ……………….

Kewarganegaraan         : ……………….

Alamat                          : ……………….

Bahwa orang tersebut di atas telah Menikah Siri dengan seorang :

N   a   m    a                  : ……………….

Tempat/Tanggal Lahir  : ……………….

Janis Kelamin               : ……………….

Agama                           : ……………….

Kewarganegaraan         : ……………….

Alamat                          : ……………….

Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar-bernar sudah menikah secara agama (Nikah siri) belum tercatat di Kantor Urusan Agama.

Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya atas permohonan yang bersangkutan dan dapat diperguanakan sebagaimana mestinya.

……………….,  21 September 2018

Wali Nikah		Saksi-saksi	Tanda Tangan
……………….		1.     ……………….	1. ………………….
		2.     ……………….	2. ………………….
		3.     ……………….	3. ………………….
	Mengetahui :
	Kepala Desa ……………….
	……………….